ქრონიკული ჰეპატიტი

ქრონიკული პერსისტული ჰეპატიტი, ქრონიკული ლობულური ჰეპატიტი და ქრონიკული აქტიური ჰეპატიტი.
ქრონიკული პერსისტული ჰეპატიტი, ქრონიკული ჰეპატიტის ყველაზე ხშირი ფორმაა, რომლის დროსაც ანთებითი პროცესი ღვიძლში ხასიათდება პორტული არეების მონონუკლეური უჯრედების ინფილტრაციით, ნეკროზული უბნების და ფიბროზული ცვლილებების გარეშე.
ქრონიკული ლობულური ჰეპატიტის დროს, ვითარდება მწვავე ჰეპატიტისთვის დამახასიათებელი ანთება პერიპორტულ მიდამოებსა და ღვიძლის წილაკში დიფუზურად. ზოგჯერ ვითარდება ჰეპატოციტების ერთეული ნეკროზები. აღნიშნული მორფოლოგიური ვარიანტები ძირითადად ხასიათდება კეთილთვისებიანი მიმდინარეობით, ხშირად აღინიშნება გამოჯანმრთელება, თუმცა დაავადება შეიძლება მიმდინარეობდეს წლების განმავლობაში და იშვიათად რთულდება ღვიძლის ციროზით.
ქრონიკული აქტიური ჰეპატიტის დროს ვლინდება ღვიძლის ქსოვილის ინფილტრაცია ლიმფოციტებითა და პლაზმური უჯრედებით, აღინიშნება პერიპორტული ე.წ. "ხიდისებური ნეკროზები", პერიპორტული ფიბროზები და ნაღვლის სადინარების პროლიფერაცია. ხშრად ხდება ქრონიკული ჰეპატიტის პროგრესირება და ტრანსფორმირება ღვიძლის ციროზში ღვიძლის უკმარისობის მოვლენებით.
ქრონიკული ჰეპატიტის აღწერილი მორფოლოგიური ვარიანტები შეიძლება აღინიშნებოდეს სრულიად სხვადასხვა ეთიოლოგიის ჰეპატიტების დროს და არ იძლევა მათი დიფერენცირების საშუალებას, რაც განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, როგორც დიაგნოსტიკის, ასევე მკურნალობის და პროგნოზის თვალსაზრისით. ამასთან დაკავშირებით ბოლო დროს ფართოდ გამოიყენება ქრონიკული ჰეპატიტის კლასიფიკაცია ეტიოლოგიური ფაქტორის მიხედვით:
– ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტი:
B ჰეპატიტი,
B+D ჰეპატიტი,
C ჰეპატიტი;
- ქრონიკული ალკოჰოლური ჰეპატიტი;
- ქრონიკული მედიკამენტური ჰეპატიტი;
- აუტოიმუნური ჰეპატიტი;
- მემკვიდრული დაავადებები:
ვილსონის დაავადება,
ჰემოქრომატოზი,
ალფა 1 ანტიტრიფსინის დეფიციტი;
- იდიოპათური ჰეპატიტი;
- გრანულომატოზური ჰეპატიტი;
- პირველადი ბილიარული ციროზი;

ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტი

ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტი - ვირუსებით გამოწვეული ღვიძლის ანთებადი დაავადებაა, რომელსაც შეუძლია გამოიწვიოს ღვიძლის ციროზი და ღვიძლის კიბო.
ქრონიკულ ვირუსულ ჰეპატიტს ყველაზე ხშირად იწვევს B, C და D ჰეპატიტის ვირუსები. ჰეპატიტის გამომწვევ ვირუსებს ახასიათებთ მაღალი გენეტიკური ვარიაბელობა და მუტაციის უნარი, რაც აისახება კლინიკურ სურათზე, დაავადების მიმდინარეობასა და მკურნალობის ეფექტურობაზე.
B ჰეპატიტის ვირუსი ქრონიკულ ჰეპატიტს იწვევს ზრდასრული მოსახლეობის 1-5%-ში. B ჰეპატიტის ვირუსით გამოწვეული ღვიძლის დაავადებისაგან მსოფლიოში ყოველწლიურად დაახლოებით 1 მილიონი ადამიანი იღუპება. ინფიცირების სიხშირე აშშ და დასავლეთ ევროპაში 0,5-2%-მდეა, რუსეთში 5%-მდე, აზიასა და აფრიკაში 15%-მდე.
ქრონიკულ C ჰეპატიტს იწვევს C ვირუსით ინფიცირება. ორგანიზმში ვირუსის მოხვედრის 60-80% შემთხვევაში ვითარდება ქრონიკული ჰეპატიტი. მსოფლიოში ინფიცირებულთა რიცხვი 200 მილიონს აჭარბებს. ინფიცირების სიხშირე მერყეობს 0,5-15%-მდე.
D ჰეპატიტის ვირუსი პათოგენურია მხოლოდ B ჰეპატიტის ვირუსთან ერთად. ღვიძლის დაზიანება ვითარდება B და D ჰეპატიტების ვირუსებით ერთდროულად დაინფიცირებისას და D ჰეპატიტის ვირუსით სუპერინფიცირების დროს (D ჰეპატიტის ვირუსის ზედდება არსებული B ჰეპატიტის შემთხვევაში). კოინფექციისას (პირველ შემთხვევაში) D ჰეპატიტის ქრონიზაცია ხდება 5-10%-ში, ხოლო სუპერინფექციისას (მეორე შემთხვევაში) შემთხვევათა 90%-ში. მსოფლიოში D ჰეპატიტით ინფიცირებულია 10-20 მილიონი ადამიანი. B, C და D ჰეპატიტების გავრცელება ძირითადად, პარენტერული გზით ხდება: სისხლის გადასხმისას, ნარკოტიკული ნივთიერებების ინტრავენური შეყვანისას, ტატუირების, ინფიცირებული სამედიცინო ინსტრუმენტების კონტაქტისას, სქესობრივი და პერინატალური გზებით.

პ ა თ ო გ ე ნ ე ზ ი

ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის დროს ღვიძლის დაზიანების მექანიზმი ასეთია. ჰეპატოციტების ზედაპირზე ექსპრესირდება ვირუსული ანტიგენი, რაც განაპირობებს იმუნური მექანიზმის ჩართვას, ინფიცირებული ჰეპატოციტების დაშლით - ლიზისით. იმუნური პასუხის ხასიათი დამოკიდებულია ინფიცირების დოზაზე, მექანიზმზე, გენოტიპზე, ვირუსის გენეტიკურ ვარიაბელობაზე, ასევე მაკროორგანიზმის ასაკზე, ეთნიკურ კუთვნილებაზე, სქესზე, ორგანიზმის იმუნოგენეტიკურ თავისებურებებზე. ორგანიზმის იმუნური სისტემის T უჯრედული რგოლის არასრულფასოვნების ან/და დეფექტის გამო, მაკროორგანიზმს არ შესწევს უნარი მოახდინოს ვირუსის ელიმინაცია ან გააკონტროლს მისი აქტივობა, რაც იწვევს პათოლოგიური პროცესის ქრონიზაციას. ქრონიკული იმუნური ანთება ღვიძლში ასტიმულირებს ფიბროგენეზის პროცესს და შეიძლება განავითაროს ციროზი ან ღვიძლის კიბო.
ქრონიკული C და D ჰეპატიტების დროს სავარაუდოა ვირუსის პირდაპირი ციტოპათიური მოქმედება. ღვიძლის გარდა ჰეპატიტის ვირუსი რეპლიკაციას განიცდის სხვა ორგანოებშიც. ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტის დროს არაღვიძლისმიერი დაზიანებების განვითარების პათოგენეზის მექანიზმში გამოყოფენ:
- იმუნოკომპლექსურ მექანიზმს ვასკულიტების განვითარებით, მოცირკულირე იმუნური კომპლექსის დამაზიანებელი ეფექტით;
- ციტოტოქსიკურ მექანიზმს შენელებული ტიპის ჰიპერმგრძნობელობის რეაქციით.

კ ლ ი ნ ი კ უ რ ი სურათი

ქრონიკული ვირუსული ჰეპატიტი, უხშირესად, ლატენტურად მიმდინარეობს. დაავადების სიმპტომები ხშირად ვლინდება ინფიცირებიდან რამოდენიმე წლის შემდეგ, ზოგჯერ უკვე ღვიძლის ციროზის ან კიბოს განვითარების ფონზე. ხანგრძლივი დროის განმავლობაში ერთადერთი ჩივილი შეიძლება იყოს საერთო სისუსტე და სწრაფი დაღლა. ზოგჯერ ავადმყოფები აღნიშნავენ სახსრების ტკივილებს, სისხლჩაქცევების წარმოქმნას უმნიშვნელო ტრამვების დროს, ხანგრძლივ სისხლდენას კანის მსუბუქი დაზიანებისას და სხვა.
ქრონიკული B ჰეპატიტის პერსისტული ფორმის დროს უხშირესად ავადმყოფებს კლინიკური გამოვლინებები არ აქვთ. შეიძლება ავადმყოფი უჩიოდეს უმადობას, საერთო სისუსტეს, დისკომფორტს მარჯვენა ფერდქვეშა არეში. სიყვითლე ვითარდება იშვიათად და თუ განვითარდა გამოხატულია მსუბუქად. ღვიძლი შეიძლება იყოს მცირედ გადიდებული და მგრძნობიარე პალპაციისადმი. ლაბორატორიული მონაცემები ძირითადად ნორმის ფარგლებშია, თუმცა ზოგჯერ აღინიშნება ამინოტრანსფერაზების აქტივობის და ბილირუბინის უმნიშვნელო მომატება. ავადმყოფები შეიძლება იყვნენ HBe დადებითი.
ქრონიკული პერსისტული B ჰეპატიტის ზოგ შემთხვევაში, ვირუსის მიმართ ტოლერანტობის დაკარგვის და ვირუსის რეპლიკაციის მომატებული აქტივობის შემთხვევაში, შეიძლება მოხდეს კლინიკური და ჰისტოპათოლოგიური სურათის გაუარესება და ქრონიკული აქტიური ჰეპატიტის განვითარება. ქრონიკული აქტიური B ჰეპატიტის სიმძიმე ბევრად არის დამოკიდებული ვირუსის რეპლიკაციის აქტივობასა და ორგანიზმის იმუნურ სტატუსზე. თუ ვირუსის აქტივობა ქვეითდება, ვითარდება დაავადების რემისია კლინიკური და ჰისტოლოგიური სურათის გაუმჯობესებით.
ქრონიკული პერსისტული B ჰეპატიტის ქრონიკულ აქტიურ ჰეპატიტში პროგრესირებაზე მიუთითებს ანორექსიის, სისუსტის ხანგრძლივი არსებობა, ჰეპატომეგალია, HBsAg-ის პერსისტირება, ამინოტრანსფერაზების აქტივობის, ბილირუბინისა და გლობულინების მაღალი დონე, ტემპერატურის მატება, სიყვითლე, ზოგჯერ ვლინდება ხელისგულების ერითემა, სისხლძარღვოვანი ვარსკვლავები, სპლენომეგალია, შეიძლება განვითარდეს პორტული ჰიპერტენზიის ნიშნები, ასციტი, ენცეფალოპათიის მოვლენები. დაავადება პროგრესულად მიმდინარეობს და შემთხვევათა 50 %-ში ვითარდება ღვიძლის ციროზი ან ღვიძლის კიბო. არაღვიძლისმიერი მოვლენები მოიცავს ართრალგიებს, ართრიტებს, ანგიონევროზულ შეშუპებებს, კვანძოვან პოლიარტერიიტს, გლომერულონეფრიტს, პერიკარდიტს, პლევრულ გამონაჟონს, აპლაზიურ ანემიას და სხვა.
ავადმყოფები ქრონიკული პერსისტული ჰეპატიტით აქტიურ მკურნალობას არ საჭიროებენ. ამავე დროს ქრონიკული აქტიური B ჰეპატიტის მკურნალობა დიდ სირთულეებთან არის დაკავშირებული. სიძნელე განპირობებულია იმით, რომ B ჰეპატიტის ვირუსი ინტეგრირებულია უჯრედის გენომში. გლუკოკორტიკოიდული მკურნალობა არაეფექტურია და შეიძლება ვირუსის რეპლიკაცია გააძლიეროს. შედარებით ეფექტურია ალფა ინტერფერონი, რომელიც ავადმყოფთა ერთ მესამედში იწვევს ვირუსის რეპლიკაციის დაქვეითებას, რაც ვლინება სისხლში HBeAg გაქრობით. ინტერფერონის მოქმედებით ნორმალიზდება ამინოტრასფერაზების აქტივობა და უმჯობესდება ღვიძლის ჰისტოლოგიური სურათი, თუმცა ვირუსის საბოლოო ერადიკაცია აღინიშნება მხოლოდ 15%-ში. ინტერფერონთან ერთად ან დამოუკიდებლად იყენებენ პირდაპირი ანტივირუსული მოქმედების ნუკლეოზიდურ ანალოგს-ლამივუდინს (ზეფიქსი), რომლის მექანიზმი ემყარება ვირუსის რეპლიკაციის დათრგუნვას.
B ჰეპატიტის დელტა ვირუსთან კოინფექციის შემთხვევაში დაავადება მძიმედ მიმდინარეობს, სპონტანური გამოჯანმრთელება იშვიათია და ქრონიკული აქტიური ჰეპატიტით ავადმყოფია 70%-ს უვითარდებათ ღვიძლის ციროზი. ჰეპატიტის ორი ვირუსის თანაარსებობის შემთხვევაში ხშირია ელვისებური ჰეპატიტის განვითარება. ამ დროს ალფა ინტერფერონი ინიშნება დიდი დოზებით და ხანგრძლივად. მკურნალობამ შეიძლება გამოიწვიოს რემისია, მაგრამ რეციდივი ძალიან ხშირად ვითარდება.
C ჰეპატიტის ვირუსი ხშირად იწვევს (50-60%) ქრონიკულ C ჰეპატიტს. ალკოჰოლის ჭარბად მიღება ხელს უწყობს პროცესის ქრონიზაციას. ჰისტოლოგიური სურათი ხანგრძლივად შეიძლება იყოს პერსისტული ჰეპატიტისათვის დამახასიათებელი, თუმცა მოგვიანებით ვითარდება ციროზისათვის დამახასიათებელი ცვლილებები. ქრონიკული C ჰეპატიტი ავადმყოფთა უმრავლესობაში უსიმპტომოდ მიმდინარეობს. ლაბორატორიული ცვლილებები ვლინდება შედარებითი „სიმშვიდის“ ფონზე. სისხლში მოცირკულირე იმუნური კომპლექსების (in vitro ილექებიან დაბალ ტემპერატურაზე) შერეული კრიოგლუბულინემიის სახით. ღვიძლის დაზიანებას შეიძლება დიდი ხნით წინ უსწრებდეს (15-30% შემთხვევები) არაღვიძლისმიერი სიმპტომები ართრალგიების, ართრიტების, სისხლძარღვოვანი პურპურის, ნეფრიტის და სხვა სახით. ციტოლიზის სინდრომი ამინოტრასფერაზების და ბილირუბინის მომატებით განპირობებულია ჰეპატოციტების ნეკროზით.
ავადმყოფთა 30 %-ს უვითარდება ქრონიკული აქტიური ჰეპატიტი ღვიძლის პროგრესირებადი უკმარისობით. ღვიძლის ციროზი ვითარდება თანდათან რამოდენიმე წლის მანძილზე. ხშირია ციროზის კიბოში ტრანსფორმირება.
ქრონიკული C ჰეპატიტის დიაგნოსტიკა დამყარებულია C ვირუსისა და რნმ საწინააღმდეგო ანტისხეულების სისხლში აღმოჩენაზე.
საქართველოში წარმატებით მიმდინარეობს C ჰეპატიტის ელიმინაციის სახელმწიფო პროგრამის განხორციელება. პროგრამა დაფუძნებულია EASL და AASLD გაიდლაინების ოფიციალურ რეკომენდაციებზე.
პროგრამის მოდულში გათვალისწინებულია პაციენტთა მკურნალობის რეჟიმები, მკურნალობაში ჩართვის პრიორიტეტები, მკურნალობის წინ გამოკვლევების ალგორითმი, მკურნალობის მონიტორინგი.
C ჰეპატიტის მკურნალობის წინა გამოკვლევების ალგორითმი შედგება ორი საფეხურისაგან:
1. საწყისი დიაგნოსტიკა:
- HCV რნმ-ის რაოდენობრივი განსაზღვრა პოლიმერაზული რეაქციის მიხედვით.
- ღვიძლის ელასტოგრაფია
პაციენტებს, რომელთაც HCV რნმ აღმოაჩნდათ (-) უარყოფითი, აღარ განიხილებიან მკურნალობის კანდიდატებად, ხოლო HCV რნმ (+) დადებითი რეზულტატის შემთხვევაში პაციენტებს ჩაუტარდებათ ღვიძლის ელასტოგრაფია და შესაბამისად მკურნალობის წინა დიაგნოსტიკა.
2. მკურნალობის წინა დიაგნოსტიკა მოიცავს შემდეგ აუცილებელ გამოკვლევებს:
• სისხლში HCV გენოტიპის განსაზღვრა;
• HBsAg, Anti-HBe(total), Anti-HAVJG, Anti HyV;
• სისხლის საერთო ანალიზი;
• ALT, AST, GGT, ტუტე ფოსფატაზა, ბილირუბინი, კრეატინინი, გლუკოზა, ალბუმინი, INR;
• შრატის რკინა, ფერიტინი, ტრანსფერინი;
• ANA, TSH;
• მუცლის ღრუს ორგანოების ულტრასონოგრაფია.
მკურნალობის დანიშვნა წარმოებს ოფიციალური გაიდლაინების მიხედვით.
1. ინტერფერონის შემცველი რეჟიმი: პეგინტერფერონი, სოფოსბუვირი, რიბავირინი.
2. ინტერფერონისგან თავისუფალი (უინტერფერონო) რეჟიმი: სოფოსბუვირი, რიბავირინი.
მკურნალობის ეფექტურობა, მკურნალობის გვერდითი ეფექტების მონიტორინგი ხორციელდება ოფიციალური რეკომენდაციების მიხედვით ინფექციონისტ-ჰეპატოლოგების მიერ.