ცოლინგერ-ელისონის სინდრომი

logoცოლინგერ-ელისონის სინდრომი
(გასტრინომა)

ცოლინგერ-ელისონის სიმპტომოკომპლექსი აერთიანებს ჰეპტიკურ წყლულს, კუჭის გაძლიერებულ სეკრეციას და პანკრეასის არა β უჯრედებიდან განვითარებულ სიმსივნეს. პანკრეასის კუნძულოვანი უჯრედების სიმსივნე (გასტრინომა) განაპირობებს გასტრინის გაძლიერებულ სეკრეციას, რაც თავის მხრივ, ასტიმულირებს კუჭის სეკრეციას.


უხშირესად პანკრეასში ვითარდება რამდენიმე გასტრინომა (1მმ-დან 20 სმ. ზომით), ძირითადად პანკრეასის თავში ლოკალიზაციით. პანკრეასის გარდა გასტრინომა შეიძლება განვითარდეს თორმეტგოჯა ნაწლავში, ელენთაში, კუჭში. გასტრინომების 90% ლოკალიზებულია ე.წ. "გასტრინომულ სამკუთხედში": ზევიდან ნაღვლის ბუშტის და საერთო სადინარის შეერთება, ქვევიდან თორმეტგოჯა ნაწლავის მეორე და მესამე მესამედის შეერთება, მედიალურად პანკრეასის ყელისა და სხეულის შეერთების ადგილი.
გასტრინომების ორი მესამედი ავთვისებიანი სიმსივნეებია, დამახასიათებელია ნელი ზრდა, მეტასტაზირებს რეგიონულ ლიმფურ ჯირკვლებსა და ღვიძლში, პერიტონეუმში, ძვლებში, კანში, შუასაყარში.
ცოლინგერ-ელისონის სინდრომის 50%-ში გასტრინომა წარმოადგენს I ტიპის მრავლობითი ენდოკრინული დისპლაზიის სინდრომის (ME N-1) კომპონენტს. გასტრინომა აუტოსომურ-დომინანტური ბუნების პათოლოგიაა, რომლის ლოკუსი მდებარეობს XI ქრომოსომაში. სინდრომი ხასიათდება პარათირეოიდული ჯირკვლების, პანკრეასის კუნძულოვანი უჯრედების, ჰიპოფიზის ჰიპერპლაზიის, ადენომის ან კარცინომის განვითარებით. ME N-1 სინდრომის დროს გასტრინომა უხშირესად ლოკალიზებულია თორმეტგოჯა ნაწლავის კედელში.
გასტრინის მასეკრეტირებელი ყველა სიმსივნე შეიცავს სხვადასხვა სახის ჰორმონებს. ამ ჰორმონთა რიცხვს მიეკუთვნებიან ადრენოკორტიკოტროპული ჰორმონი, გლუკაგონი, მელანოციტ-მასტიმულირებელი ჰორმონი, ინსულინი, ვაზოაქტიური ინტესტინური ფაქტორი. ყველაზე ხშირად კლინიკურად ვლინდება ადრენოკორტიკოტროპული ჰორმონი და მისი შემცველი გასტრინომები, რომლებიც ხასიათდებიან ძლიერი ავთვისებიანობით. გასტრინის გავლენით მკვეთრად მატულობს პარიეტული უჯრედების მასა. კუჭის ლორწოვანზე ხშირია მცირე ზომის კარცინოიდული სიმსივნეები. ცოლინგერ-ელისონის სინდრომი ვითარდება ნებისმიერ ასაკში. კლინიკური მანიფესტაცია იწყება 30-60 წლის ასაკში.

კ ლ ი ნ ი კ უ რ ი სურათი

უმრავლეს შემთხვევაში (90-95%) გასტრინომა ხასიათდება კუჭნაწლავის ტრაქტში წყლულების განვითარებით. კუჭის სეკრეცია ზოგჯერ შეიძლება გაძლიერებული არ იყოს. დაავადების კლინიკური სურათი წყლულოვანი დაავადების მსგავსია, თუმცა კლინიკური სიმპტომები პროგრესირებს, ცუდად ექვემდებარება მკურნალობას, ხშირია წყლულის რეციდივები. ავადმყოფთა 75%-ს წყლული უვითარდება კუჭში ან თორმეტგოჯა ნაწლავის პროქსიმალურ ნაწილში. წყლული ძირითადად ერთია, თუმცა შეიძლება იყოს მრავლობითი წყლულებიც. კლინიკურად უხშირესი გამოვლინებაა ტკივილი მუცლის არეში, რომელიც თანდართულია საყლაპავის პათოლოგიის სიმპტომებთან (გულძმარვა, დისფაგია). საკმაოდ ხშირად ვლინდება პარათირეოიდული ჯირკვლების სიმსივნე ჰიპერკალციემიით, ნეფროლითიაზით, სისხლში პროლაქტინის მომატებით.
შემთხვევათა 40-50%-ში გასტრინომას თან ახლავს დიარეა, რომლის მიზეზია მარილმჟავას დიდი რაოდენობით გადასვლა თორმეტგოჯა ნაწლავში. ეს იწვევს PH დაქვეითებას და ნაწლავის ლორწოვანის დაზიანებას. შედარებით იშვიათია სტეატორეა, რომელიც განპირობებულია პანკრეასული ლიპაზის ინაქტივაციით მარილმჟავას მაღალი კონცენტრაციის და ნაღვლის მჟავების შემცველობის დაქვეითების გამო. დაბალი PH გამო ხდება ნაღვლის მჟავების დალექვა, ვითარდება B12 ვიტამინის მალაბსორბაცია და შინაგან ფაქტორთან მისი შეკავშირება წვრილ ნაწლავებში განვითარებულ მჟავე გარემოში ვერ ხერხდება.

დ ი ა გ ნ ო ზ ი

ცოლინგერ-ელისონის სინდრომის დიაგნოსტიკა ემყარება შემდეგ მონაცემებს:
- სისხლში გასტრინის მაღალი კონცენტრაცია;
- კუჭის გაძლიერებული ბაზალური სეკრეცია;
- ჰეპტიკური წყლულის არსებობა;
- დიარეა;
- გასტრინომის არსებობა.
სინდრომის არსებობაზე მიუთითებს:
- წყლულების უჩვეულო ლოკალიზაცია (თორმეტგოჯა ნაწლავის დისტალურ ნაწილში ან მლივ ნაწლავში);
- ტრადიციული მკურნალობისადმი რეზისტენტობა;
- წყლულის ხშირად თანმხლები დიარეა;
- კუჭის, თორმეტგოჯა ნაწლავის და მლივი ნაწლავის ლორწოვანის ნაოჭების ჰიპერტროფია;
- თანხმლები ნეფროლითიაზი;
- ენდოკრინული ჯირკვლების სიმსივნეები;
- წყლულის მემკვიდრული ხასიათი;
- წყლულის ხშირი რეციდივები.
ცოლინგერ-ელისონის სინდრომის დროს კუჭის მაღალი სიმჟავიანობის ფონზე ვლინდება ერთი ან მრავლობითი წყლული. დაავადებულთა 90% ბაზალური სეკერცია 15 მმოლ/სთ მაღალია. რეტგენოლოგიურად ვლინდება წყლულები კუჭისა და თორმეტგოჯა ნაწლავში, თუმცა გასტრინომის იდენტიფიცირება ენდოსკოპიური გამოკვლევების გამოყენებითაც ყოველთვის ვერ ხერხდება. დიაგნოზის ვერიფიცირებისათვის გამოიყენება კომპიუტერული ტომოგრაფია, მაგნიტო-რეზონანსული გამოკვლევა. ზოგჯერ გასტრინომის იდენტიფიკაცია საკმაოდ რთულდება და შემთხვევათა 40-50%-ში სიმსივნე ქირურგიული ოპერაციის დროსაც არ ვლინდება. ვარაუდობენ, რომ ამ შემთხვევაში სიმსივნე ძალიან მცირე ზომისაა და მის ნაცვლად ვითარდება ლანგერჰანსის კუნძულების ჰიპერპლაზია.
გასტრინომის დიაგნოსტიკაში მნიშვნელოვანია რადიოიმუნოლოგიურად სისხლში გასტრინის მაღალი დონის აღმოჩენა. ჰეპტიკური წყლულის დროს გასტრინის შემცველობა სისხლში 20-50 პგ/მლ-ია და იშვიათად აღწევს 100 პგ/მლ-ს. თუ გასტრინის დონე სისხლში 1000 პგ/მლ-ზე მეტია კუჭის ჰიპერსეკრეციის ფონზე-გასტრინომის დიაგნოზი ეჭვგარეშეა.
იმ შემთხვევაში, თუ ჰიპერგასტრინემია გამოხატული არ არის და კლინიკურად საეჭვოა გასტრინომის არსებობა, გამოიყენება პროვოკაციული ტესტები.
- სეკრეტინის ტესტი. ინტრავენურად ავადმყოფს უკეთდება სეკრეტინის ინექცია (2 ერთ/კგ. გაანგარიშებით). გასტრინის შემცველობა სისხლში განისაზღვრება სეკრეტინის შეყვანამდე, შეყვანიდან მე-2, მე-5 წთ-ზე და შემდეგ ყოველ მე-5 წთ-ზე 30 წთ. განმავლობაში. თუ ჯანმრთელებში და წყლულით დაავადებულებში სეკრეტინის ინტრავენური შეყვანა გასტრინის მნიშვნელოვან მომატებას სისხლში არ იწვევს, გასტრინომით დაავადებულებში მკვეთრად მატულობს გასტრინის დონე, განსაკუთრებით მე-5, მე-10 წუთზე, შემდგომი თანდათანობით კლებით და საწყის დონეს უბრუნდება 30 წთ. შემდეგ.
- კალციუმის ტესტი - კალციუმის გლუკონატის ინტრავენური შეყვანით (5 მგ/კგ გაანგარიშებით) 3 სთ განმავლობაში, გასტრინომის დროს სისხლში გასტრინის შემცველობა მატულობს და აღემატება 400 გ/მლ.
ტესტების ჩატარების წინ აუცილებელია განისაზღვროს კუჭის მჟავიანობის მონაცემები, რადგანაც დაქვეითებული სეკრეციის ან აქლორჰიდრიდის შემთხვევაში გასტრინის შემცველობა სისხლში მომატებულია.
იშვიათ შემთხვევაში (1%) თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულის დროს კუჭის წვენის ჰიპერსეკრეციას შეიძლება თან ახლდეს სისხლში გასტრინის მაღალი დონე კუჭის ანტრალური ნაწილის ე.წ. გასტრინის უჯრედების ჰიპერლაზიით განპირობებული.

მ კ უ რ ნ ა ლ ო ბ ა

მედიკამენტური მკურნალობა ტარდება ჰისტამინის H2 რეცეპტორების ბლოკერებით, პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორებით, ანტაციდური საშუალებებით. ჰეპტიკური წყლულის მკურნალობასთან განსხვავებით, პრეპარატები ინიშნება მაღალი დოზებით. დოზის შერჩევა და მკურნალობის ხანგრძლივობა ყველა კერძო შემთხვევაში ინდივიდუალურია.
იდენტიფიცირებული გასტრინომის დროს ტარდება სიმსივნის ქირურგიული ამოკვეთა. მეტასტაზების შემთხვევაში ქირურგიულ მკურნალობასთან ერთად, რეკომენდირებულია ქიმიოთერაპია ციტოსტატიური პრეპარატებით.