ღვიძლის მედიკამენტური (წამლისმიერი) დაზიანებები

logoXV-XVI საუკუნის ცნობილმა ექიმმა და ქიმიკოსმა პარაცელსმა შექმნა რა ნაშრომი სამკურნალო საშუალებებსა და შხამებზე, ფორმულირება გაუკეთა კლასიკურ აფორიზმს, რომელიც დღესაც მისაღები რჩება — „ყველაფერში არის შხამი, არაფერია თავისუფალი შხამისგან, მხოლოდ დოზას შეუძლია აქციოს შხამი შეუმჩნევლად“.
ღვიძლი ორგანიზმის ძირითადი ორგანოა, რომელიც პასუხისმგებელია მასში მოხვედრილი უცხო ნივთიერებების მეტაბოლიზმზე. ხშირად ორგანიზმში წარმოიქმნება მეტაბოლიური თვალსაზრისით მაღალი რეაქტიულობის შუალედური პროდუქტები თავისუფალი რადიკალების ინიციაციით და ღვიძლის უჯრედების დაზიანებით.


რიგ მედიკამენტებს შეუძლიათ გამოიწვიონ ღვიძლის დაზიანება, როგორც პირდაპირი ტოქსიური, ასევე ტოქსიკო–იმუნური (იდიოსინკრაზიული) ან ალერგიული ტიპის ზემოქმედებით.
ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების შემთხვევები ყოველწლიურად მატულობს და ის შინაგანი მედიცინის მნიშვნელოვან პრობლემას წარმოადგენს. ღვიძლის წამლის¬მიერი დაზიანების დიაგნოსტიკის სირთულეს წარმოადგენს ის, რომ ხშირად კლინიკო–ლაბორატორიული და ჰისტოლოგიური სურათი მსგავსია ღვიძლის სხვა დაავადებებთან. ასევე ხშირია ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების ზედდება უკვე არსებულ ღვიძლის ვირუსულ ან ალკოჰოლურ დაავადებებთან.

ღვიძლის მედიკამენტური დაზიანების ეპიდემოლოგია

ამერიკელი ავტორების მონაცემებით სიყვითლის შემთხვევათა 5% და ღვიძლის უკმარისობის შემთხვევათა 40% განპირობებულია სამკურნალო მედიკამენტების ტოქსიურობით. მწვავე მედიკამენტური ჰეპატიტით პაციენტთა 30–40%–ს ასევე აქვთ ღვიძლის ვირუსული ან ალკოჰოლური დაზიანება. დიდ ბრიტანეთში ღვიძლის ელვისებური უკმარისობის მიზეზებიდან პირველ ადგილზეა პარაცეტამოლის დიდი დოზებით მიღება, შემდეგ კი — ღვიძლის მწვავე ვირუსული ჰეპატიტები.
ამერიკის შეერთებულ შტატებში ყოველწლიურად 100000 მოსახლეზე რეგისტრი-რებულია 30–მდე პარაცეტამოლით მძიმე მოწამვლის შემთხვევა, ისრაელში — 57, დიდ ბრიტანეთში — 200–მდე შემთხვევა.
აღსანიშნავია ის, რომ შემთხვევათა 30–50%–ში პარაცეტამოლის ტოქსიურობა გამოვლინდა პრეპარატის თერაპიული მიზნით მიღების დროს.
რუსეთის სტაციონარებში ჰოსპიტალიზირებულ კონტინგენტთა 3–5%–ს აღენიშნებათ ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანება.
ეთიოლოგიური თვალსაზრისით ღვიძლის მედიკამენტურ დაზიანებას ყველაზე ხშირად იწვევენ ანტიტუბერკულოზური და ანტიბაქტერიული საშუალებები, შემდეგ არასტეროიდული ანთებსაწინააღმდეგო (აასს) საშუალებები, ნერვული სისტემის პრეპარატები, ციტოსტატიური, ჰიპოტენზიური, ანტიარითმული პრეპარატები. გასტროენტეროლოგთა უმრავლესობა თვლის, რომ ე.წ. კრიპტოგენური ჰეპატიტები და ღვიძლის ციროზების 20–30% ინდუცირებულია ღვიძლის მედიკამენტური დაზიანებებით. სტატისტიკურად ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების შედეგად გამოწვეული სიკვდილიანობის საერთო მაჩვენებელი შეადგენს 5–10%, პარაცეტა¬მოლის მაღალი დოზების (4–12 გრ.) მოწამვლის შედეგად სიკვდილიანობის მაჩვენებელი შეიძლება გაიზარდოს 20%–მდე.
ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების რისკ–ფაქტორებს წარმოადგენს მედიკამენტის ზოგიერთი ფარმაკოლოგიური მახასიათებლები და ავადმყოფის ორგანიზმის ინდივი-დუალური თავისებურებები. ცნობილია, რომ ნებისმიერმა სამკურნალო საშუალებამ განსაზღვრულ პირობებში შეიძლება გამოიწვიოს ღვიძლის დაზიანება. ასევე დღეისა¬თვის ცნობილია 1000–ზე მეტი პოტენციურად ჰეპატოტოქსიური სამკურნალო საშუალება. უხშირესად ღვიძლის დაზიანებას იწვევს მედიკამენტის პერორალურად მიღება.
ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების ხელისშემწყობი ფაქტორებია:
1. სამკურნალო საშუალებების დიდი დოზებით დანიშვნა;
2. მედიკამენტით ხანგრძლივი მკურნალობა;
3. ღვიძლის უკვე არსებული სხვა დაავადება;
4. ორგანიზმის სხვა სისტემების პათოლოგიის არსებობა;
5. პოლიპრაგმაზია.
ასაკოვან პაციენტებში ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების შემთხვევები მატულობს, რაც განპირობებულია შემდეგი გარემოებებით:
1. ხანდაზმულ ასაკში ავადმყოფს სხვადასხვა პათოლოგიების გამო ესაჭიროება ერთდროულად რამოდენიმე პრეპარატის მიღება;
2. ხანდაზმულ ასაკში ღვიძლში შემცირებულია ფერმენტების აქტივობა, ასევე მცირდება ღვიძლის მასა (18–20%), სისხლის მიმოქცევა (30–35%), შესაბამისად დარღვეულია მიღებული მედიკამენტის მეტაბოლიზმი.
ქალებში წამლისმიერი ღვიძლის დაზიანების შემთხვევები მეტია, ვიდრე მამაკაცებში. მნიშვნელოვანია ორგანიზმის გენეტიკური სტრუქტურების დეფექტის და გენების რაოდენობა, რომლებიც მონაწილეობენ მედიკამენტის მეტაბოლიზმში.
ღვიძლში სამკურნალო საშუალებების ბიოტრანსფორმაციის დროს წარმოქმნილ რეაქტიულ მეტაბოლიტებს ყოველთვის არ შეუძლიათ დააზიანონ ჰეპატოციტები, რადგანაც უჯრედში ერთდროულად მიმდინარეობს ინაქტივაციის პროცესი (გლუკურონის მჟავა, გლუტათიონი, გლიცინი, სულფატები და სხვა). გლუკურონიზაცია წარმოადგენს მეტაბოლიტების კონიუგაციის ძირითად სახეობას. გლუტათიონ–სინთეტაზების გენეტიკური დეფიციტი განაპირობებს ზოგიერთი მედიკამენტის მეტაბოლიტების მიერ ღვიძლის ტოქსიურ დაზიანებას. გარკვეული მნიშვნელობა აქვს ავადმყოფის ასაკს, სქეს, გარემო ფაქტორებს, კვების ხასიათს და ღვიძლის სხვა ქრონიკული დაავადებების არსებობას.
ზოგიერთი მედიკამენტი თრგუნავს ღვიძლის დეტოქსიკაციურ ფუნქციებს (ლევომიცეტინი, ტეტრაციკლინი, ერითრომიცინი, კეტოკონაზოლი, ციმეტიდინი, ოქსოლინის მჟავა და სხვა) და აფერხებენ სხვა მიღებული მედიკამენტების ბიოტრან-სფორმაციას. თუმცა არსებობს ნივთიერებები, რომლებიც ფერმენტული სინთეზის ინდუცირებით ღვიძლში აძლიერებენ მედიკამენტების ბიოტრანსფორმაციას (ფენობარ-ბიტალი, კარბამაზეპინი, რიფამპიცინი, დიმედროლი, სუპრასტინი და სხვა).

მედიკამენტების ტოქსიურობის ძირითადი მექანიზმები

— მედიკამენტები, რომლებიც უშუალოდ წარმოადგენენ ჰეპატოტოქსიურებს, მათი დამაზიანებელი ეფექტის წინასწარი განსაზღვრა შესაძლებელია და დამოკიდებულია დანიშნული მედიკამენტის დოზებზე. ამავე მედიკამენტის დამაზიანებელი ეფექტის გამოწვევა შეიძლება ცხოველებზე ექსპერიმენტში და ამ შემთხვევაში ღვიძლთან ერთად ზიანდება სხვა ორგანოებიც. ასეთი მექანიზმით (დოზა დამოკიდული) ღვიძლის დაზიანება შეიძლება გამოიწვიოს შემდეგმა მედიკამენტებმა: პარაცეტამოლი, ასპირინი, ტეტრაციკლინი, ესტროგენები, ანაბოლიური ჰორმონები, მეტოტრექსატი, ნახევარსინთეზური პენიცილინები, ციტოსტატიკები, ანტიბიოტიკები და სხვა.
მნიშვნეოვანია ის, რომ პირდაპირი ჰეპატოტოქსიური მედიკამენტები იწვევენ დოზადამოკიდებულ ღვიძლის ნეკროზს და აზიანებენ სხვა ორგანოებსაც (ხშირად თირკმელებს). კლასიკური მაგალითია პარაცეტამოლით გამოწვეული ღვიძლის დაზიანება.
— მედიკამენტები, რომლის მიმართ ზოგიერთი ინდივიდის ღვიძლი მგრძნობიარეა და ვითარდება იდიოსინკრაზია.
იდიოსინკრაზიული მექანიზმის წინასწარი განსაზღვრა შეუძლებელია, არაა დამოკიდებული მედიკამენტის დოზაზე, ცხოველებზე ექსპერიმენტის დროს ღვიძლი და სხვა ორგანოები არ ზიანდება. იდიოსინკრაზიული მექანიზმი ძირითადად იმუნური დარღვევებითაა განპირობებული, კერძოდ აუტოანტიგენებისა და ანტისხეულების წარმოქმნით. იდიოსინკრაზიის მიზეზი შეიძლება იყოს მეტაბოლიურ პროცესებში მონაწილე ფერმენტების აქტიურობის გენეტიკური თავისებურებები, რაც შესაბამისად ზრდის ღვიძლის მგრძნობელობას ტოქსიური მეტაბოლიტებისადმი. ღვიძლის იდიოსინკრაზიული მედიკამენტური დაზიანება უმეტესად ვითარდება ლატენტური პერიოდის შემდეგ, რომელიც შეიძლება მოიცავდეს წამლის ზემოქმედებიდან რამოდენიმე დღეს ან რამოდენიმე თვეს.
ღვიძლში მოხვედრილი მედიკამენტის რეაქტიული მეტაბოლიტების შეკავებაში განსაკუთრებული მნიშვნელობა აქვს ბიოლოგიური ანტიოქსიდანტებიდან გლუტათიონს (ჰეპატოციტებში ის შეადგენს ყველა ციტოლიზური ფერმენტების 10%). მისი მაღალი აქტივობა ღვიძლის უჯრედში გლუტათიონ–ტრანსფერაზის სისტემას ხდის ყველაზე უნივერსალურ და მნიშვნელოვანს, აქტიური მეტაბოლიტების შებოჭვაში.
ღვიძლის მედიკამენტური დაზიანება მიმდინარეობს ჰეპატოციტების ნეკროზით ან აპოპტოზით. ნეკროზისაგან განსხვავებით, აპოპტოზის დროს ანთებადი რეაქციები იშვიათია. ზოგიერთი მედიკამენტი აზიანებს მცირე ზომის სანაღვლე სადინარებს ქოლესტაზის განვითარებით.
ქოლესტაზს იწვევს პენიცილინის ჯგუფის პრეპარატები (აუგმენტინი, ფლუქსოქსაცილინი, სულფანილამიდები, ერითრომიცინი, პრომაზინი, პროკარბაზინი და სხვა).
— ღვიძლის მედიკამენტური დაზიანების იმუნურ მექანიზმში მნიშვნელოვანია:
კილერული ლიმფოციტების გააქტიურება, ნეოანტიგენებისა და ანტისხეულების წარმოქმნა, მედიატორების (ციტოკინები, აზოტის ოქსიდი) მოქმედება, კომპლემენტის სისტემის გააქტიურება.
ღვიძლის მედიკამენტური დაზიანების დროს მორფოლოგიური ცვლილებები ორი სახისაა:
1. ღვიძლის მწვავე დაზიანებები
— პარენქიმის ცვლილებები: სტეატოზი, ნეკროზი, ქოლესტაზი, სიყვითლე;
— სისხლძარღვოვანი ცვლილებები: ინტიმის ჰიპერპლაზია, სინუსოიდების გაფართოება, კარის ვენის ტრომბოზი;
— ანთებადი რეაქცია ინფილტრაციით;
— შერეული რეაქციები.
2. ღვიძლის ქრონიკული დაზიანებები
— პარენქიმის ცვლილებები: ქრონიკული ჰეპატიტი, ციროზი, პირველადი ქოლანგიტი;
— სისხლძარღვოვანი ცვლილებები: ვენოოკლუზიური დაავადება, ბად–კიარის სინდრომი;
— ანთებადი რეაქციები — გრანულომები;
— ფიბროზი;
— სიმსივნე;
— შერეული რეაქციები.

კლინიკა და დიაგნოსტიკა

ღვიძლის მედიკამენტური დაზიანების სიმპტომური გამოვლინებები მრავალფეროვანია, თუმცა უხშირესად (80%) ის მიმდინარეობს მწვავე ჰეპატიტის სახით. ქრონიკული ჰეპატიტის განვითარება აღენიშნებათ ავადმყოფებს ზოგიერთი მედიკამენტის წლების განმავლობაში მიღების შემთხვევაში.
წამლით ინდუცირებული ღვიძლის დაზიანების მიმდინარეობა შეიძლება იყოს უსიმპტომო, მხოლოდ სისხლში ტრანსამინაზების მომატებით, ზოგჯერ კი ვითარდება ღვიძლის ფულმინანტური უკმარისობა.
ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების სიმპტომებია: სიყვითლე, კანის ქავილი, სისხლდენები, ღვიძლის გადიდება და პალპაციით მტკივნეულობა. ხშირია ასევე ზოგადი გამოვლინებები: გულისრევის შეგრძნება, აბდომინური დისკომფორტი, მადის დაქვეითება, ზოგადი სისუსტე.
იმუნური მექანიზმებით განვითარებული ღვიძლის დაზიანების დროს ხშირია მიალგიები, არტრალგიები, კონიუქტივიტი, რინიტი, კანზე გამონაყარი, ცხელება, ლიმფადენოპათია. უმრავლეს შემთხვევაში მედიკამენტის ტოქსიურობის წინასწარი განსაზღვრა რთულია, რადგანაც ის ვითარდება წამლის მიღების დაწყებიდან 1–8 კვირის, ზოგჯერ 12 თვის შემდეგ. იმუნური დარღვევებით გამოწვეული ღვიძლის დაზიანება შესაძლოა სრულად ალაგდეს მედიკამენტის მიღების შეწყვეტის შემდეგ.
პრაქტიკულ მედიცინაში მედიკამენტური ღვიძლის დაზიანება უხშირესად ვლინდება მკურნალობის დაწყებიდან 5–90 დღის ინტერვალში.
ლაბორატორიული მონაცემებით სისხლში ამინოტრანსფერაზების (ალტ) ნორმაზე 1,5–5–ჯერ მომატება ფასდება, როგორც ზომიერი ჰიპერფერმენტემია, 6–10–ჯერ — საშუალო სიმძიმის, ხოლო 10–ჯერ და მეტი მომატება, როგორც ძალიან მაღალი.
ალტ მომატება ითვლება ადრეული დიაგნოსტიკის უფრო მგრძნობიარე ტესტად. თუ მომატებული ტრანსამინაზების ასტ/ალტ კოეფიციენტი <1–ზე, ეს ფასდება ღვიძლის ანთებად რეაქციად, ხოლო ალტ/ასტ >1 პარენქიმის ნეკროზულ დაზიანებად.
ჰეპატოტოქსიური პრეპარატის მიღების შეწყვეტიდან რამოდენიმე კვირის შემდეგ შესაძლოა ტრანსამინაზების ციფრების ნორმალიზება.
ღვიძლის წამლისმიერი ქოლესტაზური ფორმის დაზიანების დროს ტრანსამინაზების ციფრების მომატება არ აღინიშნება. კანის სიყვითლე და ქავილი ვითარდება წამლის მიღებიდან მალე, თუმცა ავადმყოფის ზოგადი მდგომარეობა დამაკმაყოფილებელია. ზოგჯერ ტუტე ფოსფატაზის მომატება და კანის ქავილი შეიძლება დარჩეს წამლის მოხსნიდან რამოდენიმე თვე — ქრონიკული ქოლესტაზის სახით (მაგ: ამოქსიცილინი + კლავულანის მჟავას მიღების შემდეგ).
ზოგიერთ მედიკამენტს შეუძლია გამოიწვიოს ღვიძლის დაზიანების სხვადასხვა ვარიანტები. მაგ: იზონიაზიდი იწვევს ღვიძლის ფულმინანტურ უკმარისობას, მწვავე ჰეპატიტს, ღვიძლის ფიბროზს, ციროზს. თუმცა უმრავლეს შემთხვევებში კონკრეტული მედიკამენტი იწვევს ღვიძლის კონკრეტულ დაზიანებას. მაგ: ანესთეტიკი ჰალოტანი - ღვიძლის ნეკროზს, ნეიროლეპტიკი ქლორპრომაზინი და მაკროლიდების ჯგუფის ანტიბიოტიკი ერითრომიცინი — ქოლესტაზს.

მწვავე წამლისმიერი ჰეპატიტი

მწვავე წამლისმიერი ჰეპატიტი ღვიძლის მედიკამენტური დაზიანების ყველაზე ხშირი ფორმაა. კლინიკური სურათით პროდრომულ პერიოდში ჭარბობს დისპეასიური დარღვევები, ასთენიური და ალერგიული სინდრომი. სიყვითლის განვითარებასთან ერთად მუქდება შარდი და უფერულდება განავალი. ვლინდება ღვიძლის გადიდება და პალპაციით მტკივნეულობა. სისხლში ამინოტრანსფერაზების და ტუტე ფოსფატაზას მომატება პირდაპირ დამოკიდებულია ჰეპატოციტების ციტოლიზის ხარისხსა და ღვიძლის ნეკროზის გავრცელებაზე. სისხლში ასევე მატულობს -გლობულინის ფრაქცია. ძირითადად პრეპარატის მოხსნის შემდეგ ვლინდება კლინიკური სიმპტომების რეგრესი. თუმცა მწვავე წამლისმიერი ჰეპატიტის დროს სიკვდილიანობის მაჩვენებელი დიდია. ასევე ხშირია ღვიძლის ფულმინანტური უკმარისობის რისკი. ღვიძლის პრეკომისა და კომის განვითარების შემთხვევაში სიკვდილიანობის მაჩვენებელი 60–70%–ია.
მწვავე წამლისმიერი ჰეპატიტის განვითარების საშიშროება მაღალია შემდეგი მედიკამენტების დანიშვნის დროს:
ანტიტუბერკულოზური საშუალებები (იზონიაზიდი), ამინოგლიკოზიდები (სტრეპტომიცინი, ამიკაცინი, რიფამპიცინი), ჰიპოტენზიური პრეპარატები (მეტილდოფა, ატენოლოლი, მეტოპროლოლი, ლაბეტოლოლი, ენალაპრილი, ვერაპამილი), ანტისოკოს პრეპარატები (კეტოკინაზოლი, ფლუკონაზოლი), ანტიდეპრესანტები (ფლუტამიდი), კრუნჩხვის საწინააღმდეგო საშუალებები (კლონაზეპამი).

წამლისმიერი ღვიძლის ფულმინანტური უკმარისობა

წამლისმიერი გენეზის ღვიძლის ფულმინანტური, მძიმე ფორმის უკმარისობა, ვითარდება უეცრად, ღვიძლისმიერი ენცეფალოპათიით, გამოხატული ჰიპოკოაგულაცით და სხვა მეტაბოლური დარღვევებით.
უხშირესად ღვიძლის წამლისმიერი ფულმინანტური უკმარისობა ვითარდება პარაცეტამოლის დიდი დოზებით მიღების შედეგად. პარაცეტამოლის თერაპიული დოზების მეტაბოლიზმის დროს წარმოქმნილი კონიუგატები გლუტათიონის მეშვეობით გამოიყოფა ნაღვლის წვენით და შარდით. პრეპარატის დიდი დოზებით (ერთჯერადად 7–10 გრ. ან დღეღამეში 4–8 გრ.) მიღების დროს, გლუტათიონის მარაგის არ არსებობის შემთხვევაში, სისხლში სწრაფად გროვდება ტოქსიური მეტაბოლიტების რაოდენობა, განსაკუთრებით ალკოჰოლის ორგანიზმში ჭარბად არსებობის ფონზე. ღვიძლში გლუტათიონის რაოდენობის შემცირების ხელისშემწყობი ფაქტორებია: შაქრიანი დიაბეტი, არასრულფასოვანი კვება, ქრონიკული ცილოვანი უკმარისობა და სხვა. პარაცეტამოლის ჰეპატოტოქსიურობა მატულობს გენეტიკურად განპირობებული გლუტათიონ–სინთეტაზას აქტივობის დაქვეითების შემთხვევაში.
ღვიძლის უკმარისობის კლინიკური სურათი დამოკიდებულია ჰეპატოცელულური ნეკროზის ხარისხზე და ძირითადად ვითარდება პარაცეტამოლის მიღებიდან 2–5 დღის შემდეგ. ავადმყოფს აღენიშნება გულისრევის შეგრძნებები, საერთო სისუსტე, შემდეგ ვითარდება სიყვითლე და ფსიქონევროლოგიური დარღვევები. ლეტალური გამოსავალი მოსალოდნელია პარაცეტამოლის ერთჯერადად 25 გრ. დოზის მიღების დროს. ალკოჰოლის ჭარბად მომხმარებელ კონტინგენტში სასიკვდილო დოზა შეიძლება უფრო დაბალი იყოს. ბავშვებში პარაცეტამოლის ტოქსიური ეფექტის განვითარების რისკი შედარებით ნაკლებია, ვიდრე ასაკოვან პირებში.
წამლისმიერმა იდიოსინკრაზიამაც შეიძლება გამოიწვიოს ღვიძლის ფულმინანტური უკმარისობა. უხშირესად ეს ვითარდება შემდეგი პრეპარატების მიღების დროს: ანესთეტიკები, აასს, ანტიდეპრესანტები, იზონიაზიდისა და რიფამპიცინის კომბინირებული მიღების შემთხვევაში. აღწერილია ღვიძლის ფულმინანტური უკმარისობის განვითარების შემთხვევები ფსიქოსტიმულატორ–ექსტაზის მიღების დროს.

წამლისმიერი სტეატოჰეპატიტი

ღვიძლის სტეატოზი შეიძლება გამოიწვიოს კორტიკოსტეროიდებმა, ტამოქსიფენმა, ესტროგენებმა იმ პირებში, რომლებსაც გააჩნიათ მიდრეკილება ლიპიდური ცვლის დარღვევებისადმი, განსაკუთრებით შაქრიანი დიაბეტით, ცენტრალური გენეზის სიმსუქნის და სისხლში ტრიგლიცერიდების მომატებული რაოდენობის დროს. ზოგჯერ სტეატოჰეპატიტის მიზეზი შეიძლება იყოს კონკრეტული მედიკამენტი. ეს განსაკუთრებით დამახასიათებელია ანტიარითმიული პრეპარატის კორდარონის (ამიოდარონი) და ფაზოდილიატატორი–პერჰექსილენისათვის. ძირითადად წამლისმიერი სტეატოჰეპატიტი ვითარდება მედიკამენტის ხანგრძლივი მიღების დროს (6 თვეზე მეტი). ჰისტოლოგიური სურათი მსგავსია ღვიძლის ალკოჰოლური დაზიანების. ღვიძლის მწვავე ცხიმოვანი ინფილტრაცია შეუძლიათ განავითარონ ტეტრაციკლინებმა, აასს, კორტიკოსტეროიდებმა, ვალპროვის მჟავამ, ანტისიმსივნურმა პრეპარატებმა. სტეატოჰეპატიტის თავისებურებაა ის, რომ პრეპარატის მოხსნის შემდეგ ხანგრძლივად რჩება მისი პროგრესული მიმდინარეობა.

ქრონიკული წამლისმიერი ჰეპატიტი

ქრონიკულად მიმდინარე წამლისმიერი ჰეპატიტი ყველა მონაცემებით ძალიან გავს აუტოიმუნურ ჰეპატიტს. წამლის შეწყვეტის შემდეგ მდგომარეობა უმჯობესდება. ხშირია ქრონიკული აქტიური ჰეპატატის განვითარება მეტილდოფას ხანგრძლივი მიღების შემთხვევაში. ქრონიკული ჰეპატიტი ვითარდება იზონიაზიდის, პაპავერინის, მონოციკლინის, დანტროლენის (მიორელაქსანტი) მიღების დროს. ღვიძლის დაზიანება ქლორპრომაზინით (ნეიროლეპტიკი), მეტილტესტოსტერონით (ანდროგენური პრეპარატი), ტოლბუტამიდით (ჰიპოგლიკემიური) და სხვა მსგავსია ბილიარული ციროზის.

წამლისმიერი მწვავე ქოლესტაზი

მწვავე ქოლესტაზის განვითარება შეიძლება გამოიწვიოს ესტროგენებმა, ანაბოლიურმა სტეროიდებმა, ნეიროლეპტიკებმა (ქლორპრომაზინი), სტატინებმა, ანტიბიოტიკებმა (ერითრომიცინი და ახალი მაკროლიდები, ოქსიპენიცილინებმა, ფტორქინოლებმა, ამოქსიცილინ/კლაკულანტმა), ანტიაგრეგანტებმა (ტიკლოპიდინი), ანტიჰისტამინურ (ტერფენადინ), ანტისოკოს პრეპარატებმა, აასს (ნიმესულიდი, იბუპროფენი), ჰიპოტენზიური (ირბისარტან), ანტიარითმულმა საშუალებებმა და ფიტოპრეპარატებმა.
წამლისმიერი ქოლესტაზის დროს პროცესი ვითარდება იზოლირებული ქოლესტაზის ან ქოლესტაზური ჰეპატიტის სახით წვრილი (ქოლანგიოლიტების) და წილთაშუა (ქოლანგიტის) სადინარების ობსტრუქციით, ასევე ღვიძლგარე ობსტრუქციით (მასკლეროზირებელი ქოლანგიტი), რაც განპირობებულია ზოგიერთი ტრანსპორტული სისტემის დათრგუნვით, ციტოსტრუქტურის დაზიანებით, უჯრედებში კალციუმის შემცირებით, მემბრანების დაზიანებით.
იზოლირებული ჰეპატოცელულური ქოლესტაზი ხშირია სასქესო ჰორმონების და ანაბოლიური სტეროიდების მიღების დროს. მედიკამენტის მოხსნის შემდეგ ქოლესტაზის მოვლენები თანდათან მცირდება, თუმცა ზოგ შემთხვევაში შეიძლება განვითარდეს ბილიარული ციროზი.

წამლისმიერი ბილიარული ნალექი

წამლისმიერი ბილიარული ნალექის დაგროვება შეიძლება განაპირობოს ნაღვლის წვენის ფიზიკო–ქიმიურმა ცვლილებებმა, ნაღვლის მჟავების ღვიძლში ტრანსპორტის შეფერხებამ, ნაღვლის წვენში ლიპიდების მომატებამ, ზოგიერთ მედიკამენტში კალციუმის მარილების სიჭარბემ. ნაღვლის წვენის გასქელება წამლის კრისტალების დალექვით ხშირია ცეფალოსპორინების გამოყენების დროს.
ღვიძლის ადენომა — ძირითადად ვითარდება კონტრაცეპტივების ხანგრძლივად მიღების შედეგად. 5 წლის განმავლობაში პერორალური კონტრაცეპტივების მიღების ფონზე ღვიძლის ადენომის განვითარების რისკი მატულობს 116–ჯერ. მედიკამენტის მოხსნის შედეგად ხშირია ადენომის უკუგანვითარება. ორსულობა განაპირობებს დაავადების რეციდივს.
პელიოზი — ღვიძლის პურპურა. სისხლით სავსე ღრუების წარმოქმნა ღვიძლში განპირობებულია სისხლძარღვების კედლის განვლადობის მომატებით, სისხლის უჯრედების მიგრაციით სინუსოიდებში ფიბროზის განვითარებით. სისხლძარღვებში ასეთი ცვლილებები ვითარდება კონტრაცეპტივების მიღების დროს, მამაკაცებში ანდროგენების და ანაბოლიური საშუალებებით მკურნალობის დროს. უმრავლეს შემთხვევაში დაავადება მიმდინარეობს უსიმპტომოდ, თუმცა შეიძლება განვითარდეს სისხლჩაქცევა ღვიძლში ჰეპატომეგალიით, მუცლის ტკივილით, სისხლში ამინოტრასფერაზების მომატებით და ღვიძლის უკმარისობის მოვლენებით.
მაობლიტირებელი ენდოფლებიტი ღვიძლის ვენების წამლისმიერი დაზიანებაა. დაავადება მიმდინარეობს ჰეპატომეგალიით, ასციტით, პერიფერიული შეშუპებებით, სიყვითლით, ტკივილებით მარჯვენა ფერდქვეშა არეში. ამინოტრანსფერაზები სისხლში ნორმალურია ან ზომიერად მომატებული. დიაგნოზის დასმა საჭიროებს ღვიძლის ბიოფსიას.
ღვიძლის სისხლძარღვების დაზიანება შესაძლებელია გამოიწვიოს ანტისიმსივნურმა პრეპარატებმა (ვინკრესტინი, აზატიოპრინი, დოქსორუბიცინი, მერკაპტოპურინი), ანფლაქტოქსინმა, პერორალურმა კონტრაცეპტივებმა.

ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანებების გამომწვევი მედიკამენტების ჩამონათვალი შემდეგნაირია

ქოლესტაზის გამომწვევი მედიკამენტები:
— ანაბოლიური სტეროიდები (მეთილტესტოსტერონი),
— აასს (სულინდაკი),
— ანტიბაქტერიული საშუალებები (ერითრომიცინი, რიფამპიცინი...),
— პერორალური კონტრაცეპტივები,
— პერორალური შაქრის დამწევი საშუალებები (ქლოროპროპამიდი),
— ნეიროლეპტიკები (ქლორპრომაზინი),
— სიმსივნის საწინააღმდეგო (ბისულფანი, ტამოქსიფენი),
— იმუნოდეპრესანტები (ციკლოსპორინი),
— კრუნჩხვის საწინააღმდეგო (კარბამაზეპინი),
— კალციუმის ანტაგონისტები (ნიფედიპინი, კაპტოპრილი, ვერაპამილი).

ღვიძლის ცხიმოვანი დისტროფიის გამომწვევი მედიკამენტები:
— ანტიბაქტერიული საშუალებები (ტეტრაციკლინი),
— კრუნჩხვის საწინააღმდეგო საშუალებები (ვალპროვის მჟავა),
— ანტიარითმული საშუალებები (კორდარონი),
— სიმსივნის საწინააღმდეგო პრეპარატები (მეტოტრექსატი),
— ანტივირუსული საშუალებები (ზიდოვუდინი).

ჰეპატიტის გამომწვევი მედიკამენტები:
— ზოგადი ანესთეტიკები (ჰალოთანი),
— კრუნჩხვის საწინააღმდეგო საშუალებები (ფენოტიონი, კარბამაზეპინი),
— ჰიპოტენზიური საშუალებები (მეტილდოფა, კაპტოპრილი, ენალაპრილი),
— ანტიბაქტერიული პრეპარატები (იზონიაზიდი, რიფამპიცინი, ნიტროფურანი),
— დიურეტიკები (ჰიპოთიაზიდი),
— ანტიდეპრესანტები (ამიტრიპტილინი, იმიპრამინი),
— ანტისოკოს პრეპარატები (ფლუკონაზოლი, კეტოკონაზოლი),
— აასს (იბუპროფენი, ინდომეტაცინი, დიკლოფენაკი),
— ანტივირუსული საშუალებები (ზიდოვუდინი, დიდანოზინი),
— Ca ანტაგონისტები (ნიფედიპინი, ვერაპამილი, დილტიაზემი).

ჰეპატიტის და ქოლესტაზის ერთდროულად გამომწვევი მედიკამენტები:
— იმუნოდეპრესანტები (აზატიოპრინი),
— ჰიპოლიპიდემიური საშუალებები (ნიკოტინის მჟავა),
— სტატინები (ლოვასტატინი).

ღვიძლის ტოქსიური ნეკროზის გამომწვევი ნივთიერებები:
— ანალგეტიკები (პარაცეტამოლი),
— ნახშირბადები (ოთხქლორიანი ნახშირბადი),
— არაორგანული საშუალებები (ყვითელი ფოსფორი),
— სოკოს შხამები,
— გამხსნელები (დიმეთილ ფორმამიდი).

ღვიძლის გრანულომების გამომწვევი მედიკამენტები:
— აასს (ფენილბუტაზონი),
— ანტიბაქტერიული საშუალებები (სულფანილამიდები),
— კსანტინოქსიდაზას ინჰიბიტორი (ალაპურინოლი),
— ანტიარითმული პრეპარატები (ქინიდინი),
— კრუნჩხვის საწინააღმდეგო საშუალებები (კარბამაზეპინი).

ღვიძლის მედიკამენტური დაზიანების
დიაგნოსტიკის ზოგიერთი ასპექტი

— ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების დიაგნოსტიკის საფუძველია ანამნეზის დეტალური შეკრება მიღებული პრეპარატების შესახებ, მკურნალობის ხანგრძლივობის და წამლის დოზების შეფასება, მონაცემები წარსულში მათი მიღების შესახებ. აუცილებელია გაირკვეს, პირველად როდის გამოვლინდა წამლის ჰეპატოტოქსიურობის სიმპტომი. ასევე მნიშვნელოვანია სიმპტომების დინამიკა, პრეპარატის მოხსნამდე და მოხსნის შემდეგ.
— განსაკუთრებით საყურადღებოა გავარკვიოთ, ღებულობს თუ არა ავადმყოფი კვებით ბიოდანამატებს, რადგანაც მათი გამოყენებით შეიძლება ინდუცირებული იქნეს ღვიძლის დაზიანება.
ბიოდანამატების მიერ გამოწვეულ ღვიძლის დაზიანებას განაპირობებს შემდეგი ფაქტორები:
• ბიოდანამატების მრავალკომპონენტური შემადგენლობა, რაც ართულებს ღვიძლის პათოლოგიური რეაქციის გამომწვევ კონკრეტული სუბსტანციის გამოთვლას;
• ბიოდანამატების ურეცეპტო გაცემა და მისი მასობრივი ინფორმაციის საშუალებებით ფართო რეკლამირება.
— მნიშვნელოვანია გავარკვიოთ, ღებულობდა თუ არა ავადმყოფი ფიტოპრეპარატებს, რადგანაც ზოგიერთმა სამკურნალო მცენარის მიღებამ შესაძლოა გამოიწვიოს ჰეპატოტოქსიური ეფექტი ჰეპატიტის განვითარებით. მათ მიეკუთვნებიან: ალექსანდრიის ფოთოლი, ვალერიანა, მწვანე ჩაი, კავა–კავა, ჯუჯა მუხა, ჩაის სოკო, ტბის მელისა, ტბის პიტნა, ლაშქარა, თეთრი ქამელეონი და სხვა. ლიტერატურაში აღწერილია ღვიძლის ფულმინანტური უკმარისობის შემთხვევები ე.წ. ჩინური და ინდური ბალახების ნაკრებების მიღების შედეგად.
— ყოველთვის გვახსოვდეს, რომ ღვიძლის მედიკამენტური დაზიანება ხშირად მიმდინარეობს კლინიკური სიმპტომების გარეშე.
— ავადმყოფებს, რომლებიც ღებულობენ პოტენტიურად ჰეპატოტოქსიურ მედიკამენტებს ან დანიშნული აქვთ ხანგრძლივად რამოდენიმე ჯგუფის პრეპარატები, აუცილებელია რეგულარულად 2 კვირაში ან თვეში 1–ჯერ განესაზღვროთ სისხლში ამინოტრანსფერაზები, ტუტე ფოსფატაზა და ბილირუბინის დონე.
— თუ ტრანსამინაზების აქტივობა მომატებულია 3–ჯერ — პრეპარატი უნდა მოიხსნას. თუ ტრანსამინაზები ზომიერადაა მომატებული, ანალიზი უნდა გამეორდეს 1 კვირის შემდეგ. თუ კვლავ რჩება ტრანსამინაზების დონის მომატება — პრეპარატი უნდა მოიხსნას. პრეპარატის დაუყოვნებლივ მოხსნის ჩვენებაა ცხელების, კანზე გამონაყარის და კანის ქავილის განვითარება.
— ზოგიერთი მედიკამენტის ხანგრძლივმა მიღებამ, მაგ.: მეტოტრექსატის, რომელიც გამოიყენება რევმატოიდული არტრიტის და ფსორიაზის მკურნალობაში, შეუძლია განავითაროს ღვიძლის ციროზი, სისხლში ბიოქიმიური ცვლილებების გარეშე.
— ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანება შესაძლოა თანდართული იყოს ღვიძლის რომელიმე „კლასიკურ“ დაავადებაზე და შეცვალოს მისი მიმდინარეობა. ამ შემთხვევაში დიაგნოზი დასტურდება, თუ პრეპარატის მიღების შეწყვეტის შემდეგ, საგრძნობლად გაუმჯობესდება ავადმყოფის კლინიკური, ბიოქიმიური და ჰისტოლოგიური მონაცემები.

ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების მკურნალობა

ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების დროს აუცილებელია კონკრეტული მედიკამენტის მიღების შეწყვეტა. უხშირესად „დამნაშავე“ მედიკამენტის მოხსნა, საკმაოდ მალე აუმჯობესებს ავადმყოფის კლინიკო–ლაბორატორიულ მონაცემებს. თუმცა, პრაქტიკულ მედიცინაში, მაგალითად ონკოლოგიური ავადმყოფების ქიმიოთერაპიის, ტუბერკულოზის, ნერვულ ფსიქიური დაავადებების, სახსრების, გულის ზოგიერთი პათოლოგიების მკურნალობის დროს, რთულია მედიკამენტის მიღების შეწყვეტა. ასევე რთულია პოტენციურად ჰეპატოტოქსიური სუბსტანციებით მრავალკომპონენტიანი თერაპიის დროს კონკრეტულად დადგინდეს პათოლოგიური რეაქციის გამომწვევი ნივთიერება.
განსაკუთრებული სიძნელეებია ღვიძლის ფულმინანტური უკმარისობის განვითარების შემთხვევებში. დღეისათვის ერთადერთი ანტიდოტი N–აცეტილცისტეინი გამოიყენება მხოლოდ პარაცეტამოლით ინტოქსიკაციის დროს. ის წარმოადგენს გლუტათიონის წყაროს, რომელიც შეაკავშირებს პარაცეტამოლის მეტაბოლიზმის ტოქსიურ პროდუქტებს. ყველაზე მძიმე შემთხვევების დროსაც კი, დროული ადეკვატური დოზებით N–აცეტილცისტეინის გამოყენებით შესაძლებელია ავადმყოფის გადარჩენა, შემდგომში ღვიძლის ფუნქციების აღდგენით. ანტიდოტი შეყავთ ვენაში 140 მგ/კგ დოზით, შემდეგ 70 მგ/კგ გადასვლით ყოველ 4 საათში. ზოგჯერ ღვიძლის მედიკამენტური დაზიანების თავიდან აცილება შესაძლებელია წამლის დოზის კორექციის გზით.
მრავალწლიანი ექსპერიმენტული და კლინიკრი მონაცემებით დადგინდა, ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანების მკურნალობაში, ჰეპატოპროტექტორების მაღალი ეფექტურობა. მათი მიღება განაპირობებს ღვიძლის უჯრედებში ჰომეოსტაზის აღდგენას. დღეისათვის ღვიძლის წამლისმიერი დაზიანებების დროს ფართოდ გამოიყენება პრეპარატების შემდეგი ჯგუფები:
1. ფლავონოიდების შემცველი პრეპარატები: სილიმარა, ორნიქსილი, სილარსილი, ლეგალონი, კარსილი, ჰეპაბენე, სილეგონი, სილიბორი, მელორნა.
2. ურსოდეოქსიქოლის მჟავას შემცველი პრეპარატები:
ურსობილი HT, ურსოფალკი, ურსომაკი, ქოლერონი, ქოლუდექსანი, ურსოსანი.
3. ესენციური ფოსფალიპიდები:
ესენციალე ფორტე H, ესლიდინი, ფოსფოგლივი, ლივერა, ასტერა, ესლივერ ფორტე, ჰეპაგარდ აქტივი.
4. ადემეთიონინის პრეპარატები:
ჰეპტრალი, მელორნა, ესლიდინი.
5. გლუტათიონის შემცველი პრეპარატები:
ტადი, თიოქსინი.
ექსპერიმენტული და კლინიკური მონაცემებით დამტკიცებულია, რომ ჰეპატიტის სახით მიმდინარე ღვიძლის დაზიანების შემთხვევებში ეფექტურია ჰეპატოპროტექტორებით, ხოლო ქოლესტაზის დროს — ურსოდეოქსიქოლის მჟავას პრეპარატებით მკურნალობის ჩატარება.