ქრონიკული პანკრეატიტი პანკრეასის ჯირკვლოვანი ქსოვილის ქრონიკული, პროგრესირებადი ანთებად-დისტროფიული ხასიათის დაზიანებაა სადინარების გამავლობის დარღვევით, შეუქცევადი მორფოლოგიური ცვლილებების განვითარებით (ფიბროზული ნაწიბურები, ფსევდოკისტები, კალციფიკატები), ეგზო და ენდოკრინული ფუნქციის დარღვევით.
ე ტ ი ო ლ ო გ ი ა
ქრონიკული პანკრეატიტის განვითარების მიზეზებია:
ალკოჰოლის ბოროტად გამოყენება; ნაღვლგამომტანი გზების და ღვიძლის დაავადებები; პანკრეასის სადინარის დახშობა; პანკრეასის სადინარის სტრიქტურები; პანკრეასის სადინარის კენჭი; პანკრეასის სადინარის სტენტი; პანკრეასის გახლეჩვა; პარათირეოზი; კისტოზური ფიბროზი; ოჯახური პანკრეატიტი; კვებადობის დარღვევა; ქრონიკული ინფექცია; ტოქსიკური ზემოქმედება; პანკრეასის სისხლძარღვების ათეროსკლეროზი; ნივთიერებათა ცვლის და ჰორმონალური დარღვევები; ზოგიერთი მედიკამენტების მიღება; გადატანილი მწვავე პანკრეატიტი; პანკრეასის ტრავმა; დიდი დუოდენური დვრილის დაავადებები; კუჭის და თორმეტგოჯა ნაწლავის დაავადებები; კვებითი ალერგია; ნივთიერებათა ცვლის მემკვიდრული დეფექტები; აუტოიმუნური; იდიოპათური.
პ ა თ ო გ ე ნ ე ზ ი
ეთიოლოგიური ფაქტორების გავლენით, პანკრეასის ჯირკვალში ვითარდება ანთებადი პროცესები კეროვანი და დიფუზური დესტრუქციული ცვლილებებით, დაზიანებულ უბნებში ფიბროზული ქსოვილის ჩანაცვლებით, ვირსუნგის სადინარის დეფორმაციით, კისტომების და კალციფიკატების წარმოშობით. ხშირ შემთხვევაში, ქრონიკული პანკრეატიტი პანკრეასის ფერმენტების, განსაკუთრებით ტრიპსინის თვითაქტივაციით იწყება. ძრითადად ეს ვითარდება თორმეტგოჯა ნაწლავის ლორწოვანი გარსის დისტროფიის ან ატროფიის დროს, როცა დაქვეითებულია სეკრეტინის პროდუქცია. სეკრეტინის გამომუშავების შემცირება განაპირობებს თორმეტგოჯა ნაწლავში წნევის მომატებას, ოდის სფინქტერის სპაზმს, პანკრეასის სადინარში წნევის მატებას. მცირდება პანკრეასის წვენის მოცულობა თხიერი ნაწილის და ბიკარბონატების მოცულობის დაქვეითების გამო, პანკრეასის წვენი სქელდება, მისი გამოსვლის სიჩქარე მცირდება, იზრდება მასში ცილების შემცველობა, რაც იწვევს ცილების პრეციპიტაციას და ცილოვანი საცობების წარმოქმნას, სხვადასხვა ლოკალიზაციის პანკრეასის სადინარების დახშობას.
ამის გარდა, ალკოჰოლის ხშირად და ჭარბად მიღება ხელს უწყობს პანკრეასის სეკრეტის გასქელებას და პანკრეასის წვრილ სადინარებში მიკროსაცობების სახით მის პრეციპიტაციას. ირღვევა გააქტიურებული სეკრეტის ნორმალური ცირკულაცია, რაც განაპირობებს ტრიპსინის შეჭრას ირგვლივ მდებარე აცინარულ ქსოვილში ანთებადი უბნების გაფართოებით, ნეკროზის განვითარებით და ჯირკვლის თვითმონელებით.
ქრონიკული პანკრეატიტის ე.წ. "კალცინირებული პანკრეატიტი" შედარებით ხშირად გვხვდება ჰიპერპარათირეოზის დროს. ამ შემთხვევაში პარათირეოიდული ჰორმონის ზეგავლენით, ირღვევა პანკრეასის სეკრეტში არსებული კალციუმის ბალანსი წყალთან და ბიკარბონატებთან, რაც ხელს უწყობს კალციუმის და ცილების პრეციპიტატების გამოლექვას პანკრეასის სადინარებში და მათ დაცობას. პანკრეასში წარმოქმნილი კონკრემენტები, გარდა კალციუმისა, შეიცავენ მაგნიუმს, სილიციუმს, ალუმინს და მთელ რიგ ორგანულ ნაერთებს.
მეორადი ქრონიკული პანკრეატიტი არსებითად სხვადასხვა დაავადებათა გართულებას წარმოადგენს. იგი შედეგია ტოქსიკური, ინფექციური, ასევე მიკროცირკულაციის დამრღვევი ფაქტორების ზემოქმედებისა.
დუოდენიტის ზოგიერთ შემთხვევაში, თორმეტგოჯა ნაწლავის დიდი დვრილის ფუნქციური უკმარისობა, მისი ჩამკეტი მექანიზმის მოშლით, განაპირობებს ნაღვლის და პანკრეასის სადინარების ჰიპოკინეზიას, ქოლესტაზს, დუოდენობილიარული და დუოდენოპანკრეასულ რეფლუქს, დუოდენუმის შიგთავსის მოხვედრას პანკრეასის ქსოვილში ანთებადი პროცესის განვითარებით. ანალოგიური მექანიზმით ვითარდება ქრონიკული პანკრეატიტი თორმეტგოჯა ნაწლავის უკანა კედელზე დიდ დვრილთან ახლოს არსებული წყლულის ან დივერტიკულის შემთხვევაში. ქრონიკული პანკრეატიტის პათოგენეზში არსებითი როლი ენიჭება კინინების, სისხლის შედედების სისტემის აქტივაციას, მიკროცირკულაციის დარღვევას, ნაღვლის ბუმტიდან ინფექციის გავრცელებას. გასათვალისწინებელია იმუნოლოგიური მექანიზმების მონაწილეობაც.
კ ლ ი ნ ი კ უ რ ი ს უ რ ა თ ი
ქრონიკული პანკრეატიტის კლინიკური სურათი შედგება ტკივილისა და დისპეპსიური სინდრომისაგან, ასევე ჯირკვლის ეგზოკრინული და ენდოკრინული ფუნქციების უკმარისობისაგან.
რეციდიული ფორმის დროს დამახასიათებელია ინტენსიური ან "სარტყელისებური" ტკივილი მუცლის ზედა ნახევარში, რომელიც აღმოცენდება ალკოჰოლის, ცხარე, ცხიმიანი, შემწვარი საკვების მიღების შემდეგ. აღინიშნება მრავალჯერადი ღებინება, რომელიც არ აუმჯობესებს მდგომარეობას, მადის დაქვეითება, მუცლის შებერვები, კუჭაშლილობა, მაღალი ტემპერატურა. პალპაციით მუცელი მტკივნეულია შოფარის კუთხეში. ზოგჯერ ისინჯება პანკრეასის მტკივნეული გამკვრივება ზონრის სახით ჭიპიდან 4-5 სმ. ზევით. დამახასიათებელია სიგამხდრე კახექსიამდე, კანქვეშა ქსოვილის ატროფია მუცლის წინა კედელზე. სისხლში აღინიშნება ლეიკოციტოზი, სისხლში მომატებულია ამილაზა, შარდში - დიასტაზა.
ფსევდოსიმსივნური ფორმის დროს გამოხატულია სიყვითლე, ქავილი, ტკივილი ეპიგასტრიუმში, გულისრევა, ღებინება, შარდის გამუქება, განავლის გაუფერულება. პალპაციით შესაძლოა გაისინჯოს პანკრეასის გამკვრივებული თავი. სისხლის შტატში აღინიშნება ბილირუბინის მაღალი დონე, სისხლში ამილაზის მომატება. შარდში ბილირუბინის და ურობილინის არ არსებობა.
მუდმივი ტკივილებით მიმდინარე ქრონიკული პანკრეატიტის დროს აღინიშნება სხვადასხვა ინტენსივობის ტკივილები მუცლის ზედა ნახევარში ირადიაციით ზურგში, მადის დაქვეითება, სიგამხდრე, მეტეორიზმი. პალპაციით ისინჯება გამკვრივებული პანკრეასი. კოპროლოგიური ანალიზით - გადაუმუშავებელი ბოჭკოები, კრეატორეა, სტეატორეა.
მასკლეროზებელი ფორმის ქარონიკული პანკრეატიტის დროს ავადმყოფს აღენიშნება ტკივილი მუცლის ზედა ნახევარში, რომელიც ძლიერდება ჭამის შემდეგ. დამახასიათებელია გულისრევა, უმადობა, ფაღარათი, სიგამხდრე, პანკრეასის შიდასეკრეციული ფუნქციის დარღვევა და შაქრიანი დიაბეტის განვითარება. სისხლში ამილაზა დაქვეითბულია; კოპროლოგიურად - კრეატორეა, სტეატორეა.
ქრონიკული პანკრეატიტით პაციენტთა დაახლოებით 1/3 აღენიშნება ნახშირწყლოვანი ცვლის დარღვევა, მათ ნახევარს კი შაქრიანი დიაბეტის კლინიკური ნიშნები, რომელსაც ახასიათებს მიმდინარეობის თავისებურებები. კერძოდ, ჰიპოგლიკემიისკენ მიდრეკილება, ინსულინის მცირე დოზების მოთხოვნილება, კეტოაციდოზის იშვიათად განვითარება, სისხლძარღვოვანი და სხვა გართულებები. ობიექტური გამოკვლევებით ხშირად ვლინდება კანის სიმშრალე და აქერცვლა, გლოსიტი, სტომატიტი, მკერდის, მუცლის, ზურგის კანის ზედაპირზე აღინიშნება მრგვალი წვრილი (1-3 მმ ზომის) კაშკაშა წითელი ლაქები, რომლებიც არ ქრება მათზე ზეწოლისას (ტუჟილინის სიმპტომი), ხშირია B12 ვიტამინის დეფიციტის განვითარებული ანემია. ხანგრძლივად მიმდინარე ქრონიკული პანკრეატიტის დროს შეიძლება განვითარდეს უცილო შეშუპებები.
დ ი ა გ ნ ო ზ ი
ქრონიკული პანკრეატიტის დიაგნოსტიკა საკმაოდ რთულია, რადგანაც დაავადება ხშირად ნელა პროგრესირებს, ზოგჯერ 15-20 წელზე უფრო ხანგრძლივად. დიაგნოსტიკა დამყარებულია კლინიკურ მონაცემებზე (მუდმივი ან პეროდული ტკივილები მუცელში, სტეატორეა, კრეატორეა, ანორექსია, გულისრევა, მუცლის შებერვები, წონაში დაკლება და სხვა), ლაბორატორიულ ფუნქციური და ინსტრუმენტული კვლევის შედეგებზე.
ლაბორატორიული გამოკვლევებით შრატის ამილაზას და ლიპაზას აქტივობა მატულობს, ჩვეულებრივ, მხოლოდ გამწვავების პერიოდში. ფერმენტების ნორმალური დონე არ გამორიცხავს დიაგნოზს. შრატის ტუტე ფოსფატაზა და ბილირუბინის დონე მატულობს, თუ განვითარდა ნაღვლის საერთო სადინარის კომპრესია ან აღნიშნული მიდამოს ანთება. ხშირად დარღვეულია ტოლერანტობა გლუკოზის მიმართ. ქრონიკული პანკრეატიტის გამწვავების სტადიაში სისხლში აღინიშნება მაღალი ედსი, ლეიკოციტოზი, ფორმულის მარცხნივ გადახრა, შარდში მაღალია დიასტაზის დონე. მასკლეროზებელი ფორმის დროს შარდში დიასტაზის დონე დაქვეითებულია. განავალში სტეატორეა, კრეატორეა, ფეკალური ელასტაზის მომატება, ჩვეულებრივ, მიუთითებს დაავადების შორსწასული ფორმის არსებობაზე. ფუნქციური ტესტებიდან ყველაზე მნიშვნელოვანია სეკრეტინის სტიმულაციური ტესტი. პანკრეასის წვენში იკვლევენ ბიკარბონატებისა და ფერმენტების შემცველობას სეკრეტინის ინტრავენურად შეყვანამდე და შეყვანის შემდეგ. მიღებული მონაცემების საფუძველზე დგინდება პანკრეასის ეგზოკრინული უკმარისობის არსებობა და მისი ხარისხი.
ინსტრუმენტული გამოკვლევებიდან რენგენოგრაფიით შეიძლება გამოვლინდეს პანკრეასის კალციფიკაცია. დიაგნოსტიკური თვალსაზრისით უფრო ინფორმაციულია ულტრაბგერითი გამოკვლევა და კომპიუტერული ტომოგრაფიია. აღნიშნული მეთოდებით, განსაკუთრებით კომპიუტერული ტომოგრაფიით კალციფიკაციის გარდა ვლინდება პანკრეასის ზომების და კონსტისცენციის ცვლილებები, კისტოზური გადაგვარება, სადინარების გაგანიერება. მეტად ინფორმაციულია მაგნიტურ-რეზონანსული ტომოგრაფია. დიაგნოსტიკაში გამოიყენება აგრეთვე ენდოსკოპიური ულტრასონოგრაფია. ენდოსკოპიური რეტროგრადული ქოლანგიოგრაფიით ვლინდება პანკრეასის მთავარი სადინარის და მისი განშტოებების პათოლოგიური ცვლილებები. ამ მეთოდით შეიძლება გამოვლინდეს სადინარების გაგანიერება, შევიწროება, სტრიქტურები, ფსევდოკისტები. მეთოდის მგრძნობელობა 70-90%-ია, სპეციფიკურობა 90-100%. თუმცა ქრონიკული პანკრეატიტის დიაგნოსტიკაში ის ტარდება მაშინ, როდესაც სხვა კვლევების შედეგები არასრულყოფილია. აღნიშნულ მეთოდს გააჩნია გვერდითი მოვლენების და გართულებების რისკი შემთხვევათა 10%-ში.
დიფერენციული დიაგნოზი
ქრონიკული პანკრეატიტის დიფერენციული დიაგნოზი ტარდება მწვავე პანკრეატიტთან, პეპტიურ წყლულთან, ბილიარულ პათოლოგიასთან, მეზენტერიულ იშემიასთან, აორტის განშრევებასთან, პანკრეასის კიბოსთან და სხვა. ქრონიკული პანკრეატიტის რეციდივი ხშირად გავს მწვავე პანკრეატიტს.ამდენად მათი დიფერენციაცია ხშირად საკმაოდ გაძნელდებულია. ამავე დროს, ცნობილია, რომ მწვავე პანკრეატიტი, განსაკუთრებით დაკავშირებული ნაღველკენჭოვან დაავადებასთან, იშვიათად ტრანსფორმირდება ქრონიკულ პანკრეატიტში.
ქრონიკული პანკრეატიტის გართულებებია სტეატორეა, წონაში მკვეთრად დაკლება, შაქრიანი დიაბეტი, ფსევდოკისტების და აბსცესების ფორმირება, პეპტიკური წყლულის გაჩენა, პანკრეასის ავთვისებიანი სიმსივნის განვითარება, ბილიარული ობსტრუქცია სიყვითლით, ზოგჯერ ბილიარული სეფსისი, ბილიარული ციროზი. დიდი ზომის ფსევდოკისტები ზოგჯერ იწვევს სისხლდენას, პერფორაციას კუჭში, ნაწლავებში, რეტროპერიტონეულად; ფსევდოკისტების პერიტონეუმის ღრუში გარღვევისას ვითარდება პანკრეასული პერიტონიტი.
მკურნალობა
ქრონიკული პანკრეატიტით დაავადებული პაციენტი გამწვავების ფაზაში საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციას, ჰემოდინამიკური და ბიოქიმიური მაჩვენებლების (სისხლში ამილაზა, ლიპაზა, გლუკოზის კონცენტრაცია, შარდში დიასტაზა) გამუდმებული კონტროლით. მკურნალობა მიმართული უნდა იყოს პანკრეასის სეკრეციის შემცირების, ტკივილის სინდრომის კუპირების და გართულებების თავიდან აცილებისაკენ. გამოხატული გართულებების დროს პირველი 2-3 დღე პაციენტებს ენიშნებათ შიმშილი (ნულოვანი დიეტა) და ჰიდროკარბონატულ-ქლორიდული წყლები, რაც ამცირებს პანკრეასულ სეკრეციას, საჭიროების შემთხვევაში ტარდება პარენტერალური კვება (ალბუმინი, პროტეინი, გლუკოზა), რაც ამცირებს ინტოქსიკაციას, ხელს უშლის ჰიპოვოლემიური შოკის განვითარებას. ტკივილების კუპირებისათვის გამოიყენება პირველ რიგში არანარკოტიკული ანალგეტიკები. მათი უეფექტობის შემთხვევაში, ძლიერი ტკივილების დროს, იხმარება პრომედოლი. მორფინის გამოყენება რეკომენდირებული არ არის ოდის სფინქტერის სპაზმის შესაძლო განვითარების გამო. ზოგჯერ ეფექტურია ანტისპაზმური საშუალებები, ასევე ანტოქოლინეზური პრეპარატები.
გამწვავების ადრეულ საათებში, კლინიკურ პრაქტიკაში მიმართავენ ანტიფერმენტული პრეპარატების (გორდოქსი, ტრასილოლი, კონტრიკალი, სანდოსტატინი და სხვა) ინტრავენურ ინფუზიებს. კუჭის წვენის სეკრეციის დათრგუნვის მიზნით ინიშნება ჰისტამინის H2 რეცეპტორების ბლოკერები, პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორები. კუჭის სეკრეციის გარდა ისინი აქვეითებენ ლიპაზას ინაქტივაციას და ამით ამცირებენ სტეატორეას. პანკრეასის ანთებადი შეშუპების მოხსნის მიზნით, ინიშნება დიურეზული საშუალებები. მეორადი ინფექციის პროფილაქტიკის და მკურნალობისათვის ინიშნება ანტიბიოტიკები.
პანკრეასის ეგზოკრინული უკმარისობის მკურნალობაში გამოიყენება პანკრეასის ფერმენტების შემცველი პრეპარატები (პანზინორმი, კრეზამი, კრეონი, მეზიმ-ფორტე და სხვა).
შაქრიანი დიაბეტით გართულების შემთხვევაში ტარდება ინსულინოთერაპია, თუმცა ის ტარდება განსაკუთრებული სიფრთხილით, რადგანაც ამ დროს გლუკაგონის დეფიციტის გამო, ხშირია ჰიპოგლიკემიის განვითარების საშიშროება. ანემიის სამკურნალოდ გამოიყენება B12 ვიტამინი.
ქირურგიული მკურნალობა ნაჩვენებია ფსევდოკისტების დრენირების, ბილიარული ტრაქტის და პანკრეასის სადინარის ობსტრუქციის კორექციისათვის. ზოგჯერ მიმართავენ კენჭების მოცილებას ენდოსკოპიურად. სტრიქტურების შემთხვევაში პანკრესის სადინარში ათავსებენ სტენტს. რიგ შემთხვევებში ვირსუნგის სადინარის ობსტრუქციის სამკურნალოდ აწამოებენ ქოლედოქოდუოდენოსტომიას. მძიმე შემთხვევებში გამოყენება სუბტოტალური პანკრეატოტომია.
პ რ ო გ ნ ო ზ ი
ქრონიკული პანკრეატიტის დროს მკაცრი დიეტა, ალკოჰოლის შეწყვეტა, ადეკვატური მკურნალობა, მნიშვნელოვნად ამცირებს (70-80%-ში) გამწვავების სიხშირეს და სიმძიმის ხარისხს. შესაბამისად მდგრადი და ხანგრძლივი რემისია შესაძლებელია მხოლოდ რეგულარული დამცავი თერაპიის განხორციელების შემთხვევაში.
